Une situation paradoxale
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  Tout le monde s'accorde à dire que la Maladie du Sommeil est une endémie gravissime du fait :
        - de son mode de transmission ;
                - des risques élevés pour toutes les classes sociales exposées ;
                        - de sa léthalité élevée ;
                                - du risque engendré par les traitements.

   On sait aussi, et depuis longtemps, qu'un dépistage précoce est indispensable pour éviter les atteintes neurologiques et les risques liés au traitement tardif.
  Enfin il est unaninement reconnu que pour lutter contre cette endémie il faut, en plus du dépistage et du traitement, s'attaquer au vecteur. Faire de la lutte intégrée en somme.

Or on constate aujourd'hui :

qu'à de rares exceptions près, les Programmes Nationaux de Lutte contre la Trypanosomiase Humaine Africaine (PNLTHA) tiennent plus de l'organisation fantôme que d'un outil de lutte performant.


qu'il est impossible d'avoir des statistiques exactes sur les prévalences de cette endémie :

Les chiffres avancés par l'OMS sont des évaluations n'ayant que peu de rapport avec la réalité et servant surtout à émouvoir les bailleurs de fonds.
Les chiffres donnés par les Etats ne sont pas plus fiables dans la mesure où les prospections de terrain, quand elles sont faites, sont mal menées. Les statistiques nationales reposent généralement sur les résultats des dépistages passifs [effectués dans les rares structures correctement équipées en matériel et personnel formé] ramenés à une population jamais recensée exactement. La tendance est évidemment toujours à la hausse car du score obtenu dépendra le montant des subsides.
Aujourd'hui les seuls chiffres valables sont ceux des chercheurs [hélas de plus en plus rares] qui, dans le cadre de leur programme, effectuent des campagnes de dépistage sur des populations qu'ils ont préalablement recensées, et dans des régions qu'ils ont cartographiées, ne se limitant pas aux axes principaux bien souvent les euls à être parcourus par les équipes nationales.

 


 





 

 

que d'après ces chercheurs les prévalences paraissent globalement baisser aujourd'hui. A titre d'exemple : il y a 10 ans, en Angola on recensait plus de 8.000 malades chaque année ; ce nombre a diminué pour passer à près de 500 en 2008 (avec plus de 84% de 2nde période).

qu'aucune campagne nationale de lutte intégrée n'est organisée depuis les années 60. Seules ont été menées des campagnes expérimentales pour tester les nouveaux outils mis au point par la recherche et affiner les protocoles. A contrario, contre les trypanosomoses animales des moyens colossaux sont investis pour associer la chimioprophylaxie, le traitement ET la lutte antivectorielle.

En conséquence :
           - sachant que les campagnes de dépistage ne sont pas menées exhaustivement ;
           - que le vecteur n'est jamais inquiété ;

Comment comprendre cette réduction drastique de la prévalence ?

On sait que depuis les années 70, période de la première vague de sècheresse, l'aire de répartition du vecteur, de la mouche tsé-tsé s'est rétrécie ; les régions du Sahel en sont pratiquement indemnes à l'exception des zones à la fois boisées et humides comme les galeries forestières - quand l'homme ne les a pas détruites pour utiliser le bois, récolter le feuillage pour le bétail ou les mettre en culture.
  En Afrique de l'ouest, la forte croissance démographique et les accidents climatiques ont dans le même temps engendré des mouvements de populations du nord vers le sud, vers des terres encore cultivables. Dans les années 70 on a donc observé une remontée spectaculaire de la prévalence de la Trypano tant en savane qu'en forêt. Mais cet afflux de migrants a lui-même entraîné une dévastation rapide de la végétation ombro-mésophile : certaines régions de forêt dense il y a 30 ans sont aujourd'hui moins boisées qu'une savane soudanienne. Le domaine des espèces de tsé-tsé qui y étaient acclimatées s'est donc là aussi fortement rétréci. Les espèces de glossines de savane ont gagné du terrain dans les zones méridionales au dépend des espèces vectrices de la maladie. Ce fait peut en partie expliquer la baisse du nombre de cas un peu partout en Afrique inter-tropicale.

Mais ...
  Il ne faut pas oublier que l'espèce vectrice majeure de l'endémie sommeilleuse, Glossina palpalis, a une formidable capacité d'adaptation. Fin des années 60, début des années 70, elle était aux portes de Bamako. Dans le milieu des années 70, elle était dans Dakar. Depuis longtemps elle avait abandonné ses gîtes classiques pour investir les lisières des villages y trouvant les meilleures conditions de survie : de l'ombre, une certaine humidité et surtout des porcs qui lui fournissaient sa ration de sang sans qu'elle ait à la chercher comme ses "collègues" de savane.
   La situation a continué d'évoluer dans le même sens : les villes malgré leur extension continuent d'abriter des glossines. Ce fait n'est pas exceptionnel en lui-même car cela avait déjà été constaté, ce qui l'est en revanche c'est que la maladie se transmet dans la ville, et en particulier dans les quartiers périphériques non lotis où subsistent des gîtes potentiels. On a déjà signalé des cas de maladie à Kinshasa ; l'alerte est donnée à Abidjan. Ces glossines sont d'autant plus dangereuses qu'elles se situent dans un contexte de fortes densités humaines.


Réduction de l'aire de répartition des glossines, réduction apparente de la transmission !
Faut-il encore de la recherche ?
Pourquoi s'intéresser encore à cette maladie "coloniale" ?


Eh bien justement pour toutes les raisons qui viennent d'être exposées plus haut.


En zone rurale, sur les fronts pionniers, sur les terres non encore mises en valeur et où des migrants vont venir s'installer, la glossine va les suivre de près (venant de gîtes où elle était installée de tous temps).

En zone urbaine, l'adaptabilité de l'insecte fait courrir un risque encore plus grand à la population car quand on connaît la difficulté à prospecter de simples villages, on peut aisément imaginer la complexité de la tâche dans les villes moyennes ou, pire, les capitales.

La glossine sera toujours là où que l'homme aille et reprendra la transmission avec autant de facilité qu'entre 70 et 80. Va-t-on se décider à faire quelques chose ? Enfin ???

  Ceux qui auront parcouru ce site, s'apercevront que depuis un siècle beaucoup de choses ont été faites tant sur le plan parasitologique que sur le plan entomologique. Même si toutes les techniques mises au point pour identifier le trypanosome ou éliminer le vecteur sont loin d'être parfaites, elles ont au moins le mérite d'exister. La panoplie est si vaste qu'un expert a cru même bon de déclarer officiellement "the toolbox is full" !!!! Même si la boîte à outils est pleines, encore faut-il que ce soient de bons outils et surtout qu'on les utilise correctement.

Les outils

Sur le trypanosome

  En parasitologie on dispose de plusieurs techniques utilisables sur le terrain pour déceler le parasite même dans les conditions difficile du terrain (CATT, mAECT, ...). Mais il est vrai qu'elles ont des limites et que se multiplient les cas bizarres comme ces "malades" chez lesquels on ne peut mettre en évidence le trypanosome (condition sine qua non pour lancer le traitement) alors que tous les tests préalables sont positifs ; ou bien ces porteurs de trypanosomes ne présentant aucun des symptômes classiques.
  La faute en revient-elle systématiquement aux techniques ? Ne peut-on imaginer que le trypanosome est seul responsable de ces aberrations ? Car il est certain que ce protozoaire est l'un des moins bien connu sur le plan pathogénicité.
  Mais ne peut-on aussi penser que la pathogénicité d'une souche de trypanosome dépend du sujet humain lui-même ? D'une susceptilité, ou une résistance, plus ou moins grande et d'origine génétique ?

Sur la glossine

  On sait que la tsé-tsé transmet le trypanosome. C'est déjà un point positif. En revanche, et curieusement depuis que Bruce a découvert le cycle du parasite en 1911, on ignore tout des détails : mais des détails qui peuvent avoir leur importance : comme "toutes conditions étant égales, les individus d'une espèce donnée ont-ils tous la même capacité vectorielle ?", "Certains individus sont-ils réfractaires à l'infection ?", "Une glossine infectée a-t-elle la même longévité ?". En fait cela reviendrait à savoir si, dans une espèce, il y a homogénéité génétique ou bien s'il existe des sous-populations aux caractéristiques différentes.
   Dans le même ordre d'idées, toutes les glossines d'une même espèce réagissent-elles de la même façon vis à vis d'un piège ?

"Tuer la glossine ? C'est facile, j'ai ma tapette à mouches" : réponse narquoise d'un haut responsable après la présentation de l'objet d'une de mes missions, mission demandée par le Mali à l'OCCGE pour protéger le chantier du barrage de Manantali contre les glossines.
  Eh bien non, la lutte non la tsé-tsé ce n'est pas facile : il faut avoir la volonté de la faire. Sinon on a d'assez bons outils ayant fait leurs preuves ici et là dans de gros foyers. En Afrique de l'ouest et en Afrique centrale les chercheurs se sont employés à trouver des solutions simples, peu onéreuses et inoffensives pour l'environnement, des pièges ou des écrans peu compliqués à construire et à installer, plus simples que ceux mis au point en Afrique anglophone mais il est vrai que là-bas ce sont des espèces de savane. L'avantage de ces derniers est qu'ils peuvent être associés à des appâts olfactifs, ce qui manque cruellement pour les espèces dites riveraines, vectrices des trypanosomes dans les deux premiers sous-continents.
  Voilà encore un sujet de recherche dont les résultats apporteront une amélioration notable au piégeage. Et si en plus on peut trouver des tissus qui soient, à la fois, plus résistants, plus attractifs et de meilleurs supports pour les insecticides dont on les imprègne ....

Sur les traitements

  On peut qualifier la maladie du sommeil de maladie orpheline : les humains atteints ne sont pas assez nombreux et surtout pas assez solvables pour que l'industrie pharmaceutique se penche sur leur cas et cherche de nouvelles moléculaes. Tout au plus pourra-t-on espèrer une réduction des prix à titre philanthropique. Quand on pense qu'aujourd'hui on utilise encore le Mélarsoprol lancé en 1949 par Friedheim !!!! Les progrès vont plus vite pour l'asthénie sexuelle ou la lutte contre l'excédent de cellulite !

Inutile donc d'espèrer une quelconque amélioration dans cette voie. Hélas !

Sur la caractérisation de l'environnement

  Où habitent les populations humaines et comment évoluent-elles dans l'environnement ? Où se trouve la glossine ? Où se transmet le parasite ? Pourquoi là et pas ailleurs ? Autant de questions que se sont posées les différentes générations de "Trypanologues" et auxquelles ils ont apporté des réponses mais de façon ponctuelle, locale. Il faudrait aujourd'hui apporter une réponse globale.
  L'endémie se situe dans un contexte géographique, physique et humain particulier qui devrait être de plus en plus "facile" à caractériser grâce au développement de certains outils :
- les Systèmes d'Information Géographique (SIG), dans lequel sont intégrées les données géographiques, entomologiques et épidémiologiques ;
- l'imagerie satellitaire, permettant de cartographier les acteurs du système pathogène dans leur environnement.
  Ces outils, utilisés dans le cadre d'une approche géographique, permettraient de replacer la maladie dans son contexte humain et physique et aideraient à l'identification les zones d'intervention prioritaire en entomologie et parasitologie.
  Tenir compte de la géographie humaine (localisation des populations, jours de marchés, fêtes religieuses, état des pistes, etc.) et physique (topographie, hydrographie, climat, etc.) d'une région permettrait une meilleure organisation de la lutte avec une meilleure participation de la population. Or aujourd'hui, seules quelques rares équipes scientifiques prônent cette approche mais rien n'est fait en Afrique inter-tropicale pour sa généralisation. Ce qui amène à parler de l'utilisation des outils ...

Utiliser les outils

Il est évident que les chercheurs n'ont pas pour mission de mener les campagnes de lutte (dommage d'ailleurs !). Il faut donc que cette tâche soit menée par les responsables nationaux de la santé. Et c'est là que le bât blesse !
Pourtant les scientifiques ont tout expérimenté, testé les protocoles les plus performants (en utilisant leurs outils). Mais rien ne s'est passé. Les chercheurs ont été récompensés par une ou deux publications, des remerciements parfois, mais n'ont jamais eu le plaisir de voir leur propositions pleinement acceptées et mises en chantier. Frustrant !
Mais comment convaincre un ministre de monter une campagne de lutte intégrée (dépistage + traitement + lutte antivectorielle, je le rappelle) quand trop de médecins ne perçoivent pas l'intérêt de lutter contre le vecteur ? Que les ONG qui se préoccupent de l'endémie sommeilleuse ne savent pas (ou ne veulent pas ?) utiliser le piégeage ?
Dans ces conditions, comment critiquer les paysans à qui on a distribué quelques pièges ici ou là, sans programme bien coordonné, de les utiliser pour en faire des chemises, des rideaux voire des épouvantails ?

Or, si nous avons pu démontrer que la lutte anti-vectorielle ne peut se faire (et être bien faite) que grâce à la mobilisation des communautés rurales, il reste de nombreux problèmes à surmonter pour pérenniser cette action.
Il faut bien sûr, comme dit plus haut, avoir des leurres efficace dans le temps pour ne pas surcharger le paysans de tâches répétitives. Travail d'entomologiste.
  Il faut aussi réussir à surmonter les croyances qui font de la Trypano une malédiction lancée par un sorcier, oblitérant complètement le rôle de la tsé-tsé dans la transmission (ou alors, si la notion de vecteur est perçue c'est le sorcier a envoyé la té-tsé ! Cette même tsé-tsé qui, d'après les Gouro, viennent des bourgeons d'un jeune iroko). Messieurs les Sciences humaines, voilà du travail !

Voilà quelques axes de recherche pour faire face aux nouveaux schémas épidémiologiques qui ne vont pas tarder à apparaître. Certaines recherches ont déjà commencé dans ce sens.Nos grands Anciens ont déblayé le terrain et avec peu de moyens ont fait des miracles. La génération suivante s'est appliquée à fournir les outils pour répondre aux questions que se posaient ces Anciens. Ils sont parvenus à faire quelques petites choses, mais, alors que d'énormes moyens sont disponibles, rien n'a été appliqué. Aux Jeunes maintenant d'améliorer outils et protocoles et de vaincre les réticences à les mettre en oeuvre de tous ces "grands" responsables.



Ils y sont bien parvenus contre les Trypanosomoses animales ! Alors ???